Abans de la implementació d'aquest programa, els Serveis Socials i els Serveis de salut funcionaven de manera paral·lela, sense estratègia comuna, sense comunicació i sense coneixement de la feina que feia cada equip. Existia molt poca coordinació i una gran manca de visió i treball conjunts dels diferents casos existents. Només de manera molt puntual es realitzaven coordinacions amb professionals del CAP de manera directa. I l'única comunicació entre els professionals es feia telefònicament o per correu electrònic.

Pel que fa al contacte directe amb el pacient, era molt superficial i realitzat de manera única per la infermera d'enllaç de la unitat de subaguts, alhora que infermeria tenia molt poca participació en el processos de cada equip. Per altra banda, també existia una gran dificultat de localització dels professionals de referència per solucionar problemes específics. Quant a la informació, existia una gran quantitat de duplicitat d'aquesta, o per altra banda també manca de registre i anàlisi de la informació gestionada i de confidencialitat.

Tot plegat feia que el sistema fos ineficient i que existís un grau molt baix de resolució de problemes. Així doncs, el projecte Social+Salut neix a partir de la inquietud comú per part dels professionals d'atenció primària del CAP Amposta i els Serveis Socials municipals de la mateixa ciutat per tal de donar una atenció integrada, eficient i de qualitat als pacients amb necessitats d'atenció sanitària i social complexes: pacients crònics complexos (PCC), malaltia crònica avançada (MACA), atenció domiciliària (ATDOM), pacients amb grau de dependència 2 i 3 o amb serveis d'ajuda a domicili.

Finalment, aquesta iniciativa es va poder implementar gràcies al conveni que van signar al mes de juliol de 2013 l'Instut Català de Salut (ICS) i l'Ajuntament, i ja en el moment de la signatura, des de l'ICS es va avançar la voluntat de fer arribar la iniciativa a la resta del territori.

Població: Pacients amb necessitats d'atenció sanitària i social complexes: pacients crònics complexos (PCC), malaltia crònica avançada (MACA), atenció domiciliària (ATDOM), pacients amb grau de dependència 1, 2 i 3 o amb serveis d'ajuda a domicili (SAD), pacients amb teleassistència i pacients amb diagnòstic de demència o ICTUS.

Territori: Amposta.

La mesura se situa dins del Pla de Salut 2011-2015, que és el marc de referència per a totes les actuacions públiques en matèria de salut de la Generalitat de Catalunya al moment de la creació del projecte. Actualment el nou pla també el contempla “Pla de Salut de Catalunya 2016-2020”.

El projecte vincula tota la xarxa d'actuacions tant de salut com de serveis socials de la ciutat d'Amposta, és a dir, les pràctiques que ja es realitzaven des dels serveis socials, dels centres d'atenció primària i dels hospitals. Integra els programes de salut d'Atenció Domiciliaria (ATDOM), de serveis socials Programa de Servei d'Atenció Domiciliaria (SAD) i el Pla interdepartamental d'Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS) del ICS.

Fases

Aquest projecte va iniciar la seva pràctica el juny de 2014. En un primer moment, s'engegà un cicle de xerrades dels professionals dels serveis socials (treballadors socials, educadors socials i psicòleg municipal al CAP d'Amposta) per tal d'aprofundir en el coneixement mutu i en les funcions professionals que porten a terme.

A partir d'aquest moment es va procedir a la creació d'un primer nivell de treball entre els serveis socials i sanitaris, en el qual es van formar les diverses comissions de treball. Aquestes comissions (Unitats de Seguiment) en les quals actors pertanyents al centre d'Atenció Primària (AP), Serveis Socials (SS), hospital i informàtics del ICS es reuneixen de manera mensual (AP+SS), bimensual (AP+SS+Hospital), i trimestral (AP+SS+Hospital+Informàtics) per discutir estratègies d'intervenció.

En l'àmbit dels serveis socials es va reforçar el paper dels tècnics de dependència i de serveis domiciliaris com a referents de la coordinació amb l'àmbit de salut. Així es va acordar la inclusió de la figura de la treballadora social al centre de salut un dia a la setmana. Aquesta professional és la referent en dependència i atenció domiciliària. S'encarrega de la detecció, la atenció i la informació en demències, deterioració cognitiva, deterioració física i treball conjunt de casos soci sanitaris complexos (coordinació i treball en equip entre aquest i el metge de referència o infermera de la persona, amb l'objectiu d'establir un pla d'actuació).

Posteriorment, es van incorporar també els professionals del Hospital Comarcal d'Amposta (treballadora social) i la treballadora social i Gestora de Casos del Hospital de referència per un abordatge molt més complet i integral, en aquells usuaris que estan hospitalitzats.

Per altra banda, també es constatà la necessitat d'establir rigor i metodologia tècnica en aquesta relació i va sorgir una iniciativa de caire tecnològic, una eina que han desenvolupat des de la Unitat de Sistemes d'Informació de la Gerència Territorial de l'ICS a les Terres de l'Ebre, anomenada “Salut+Social”. Aquesta permet realitzar un adequat seguiment sanitari i social dels pacients. Els pacients inclosos en aquest pla són derivats pels professionals sanitaris, serveis socials o a través de l'eina “Salut+Social”.



Línies d'actuació

• Integració dels tècnics de dependència i serveis domiciliaris municipals: estan un dia a la setmana (presència física) al CAP de Salut d'Amposta.

• Creació d'un procés de gestió comuna entre els diferents nivells assistencials evitant la dispersió de proves i visites mèdiques i les peregrinacions dels pacients per diferents serveis assistencials. Mitjançant la creació d'un circuit de diagnòstic i seguiment clar i comú per a tots els pacients, familiars i professionals que proporcioni una visió integral d'aquesta patologia i una atenció sanitària de qualitat.

• Creació de una eina informàtica per gestionar d'una manera més eficient el treball conjunt. En aquesta aplicació informàtica (“Salut+Social”) es crea una part per als usuaris/cuidadors/familiars per tenir tota la informació necessària de les patologies i dels recursos dels que disposen.

• Oferir una atenció sanitària en igualtat de condicions per a tots els pacients amb una escala amb la valoració de diversos filtres per tal de disposar d'una priorització alhora de treballar els casos actius a la eina “Salut+Social”.

• Consolidació de la relació i treball amb la Fundació de Serveis Socials del Montsià (FUSSMONT), una fundació municipal que gestiona el centre de dia de malalties neurodegeneratives, la residència d'avis i el centre de dia per a gent gran d'Am-posta.

• Desenvolupament d'actuacions de promoció i prevenció de salut de manera conjunta entre serveis socials i salut: Amposta Fem Salut, Pla de Prevenció de Drogodependències i xerrades i tallers diversos en serveis i equipaments municipals i educatius.

• Programa de Prevenció de Cronicitat i Pla Interdepartamental d'Atenció i Interacció Social i Sanitària (PIAISS): aplicació al municipi i desenvolupament en l'àmbit local de manera coordinada amb l'Administració autonòmica.

• Elaborar un procés d'atenció integral a les demències que permeti oferir una atenció sanitària de qualitat a aquest grup de pacients i les seves famílies. Aquesta gestió permet visualitzar, analitzar i millorar els fluxos de treball oferint una visió integral de l'assistència a les demències.



La figura següent mostra la metodologia de treball conjunt el qual es basa en un intercanvi d'informació entre professionals, per tal d'avaluar les coordinacions i el treball fet amb l'usuari/pacient.

-

No s'estableix un pressupost específic per la realització d'aquesta pràctica. La despesa del servei són els sous dels treballadors socials i treballadors de salut que ja estan inclosos en els pressupostos dels serveis.

Per altra banda, l'únic petit cost addicional és la creació de l'aplicació informàtica, la qual ha estat creada amb recursos (econòmics i humans) propis de l'ICS.

Es tracta d'un equip de deu persones, integrat per personal sanitari i treballadors socials, amb la participació també de l'Hospital Comarcal, que formen una comissió conjunta de coordinació.

Es crea una aplicació informàtica anomenada Salut+Social que permet establir un flux de comunicació permanent entre els diferents professionals de diferents àmbits (hospitals de referència, comarcals, serveis socials, atenció primària) per tal de coordinar i agrupar els esforços i compartir informació dels pacients candidats al programa conjunt.

Aquesta es va desenvolupar amb els següents objectius:
• Millorar l'assistència als usuaris PCC i MACA mitjançant la coordinació de tots els professionals implicats (infermeria, atenció domiciliària i assistència social).
• Facilitar la compartició de la informació dels usuaris PCC i MACA entre els diferents proveïdors que els atenen, tot gestionant qui hi pot accedir i com.
• Evitar duplicitats d'informació entre la tasca dels assistents socials (ajuntaments) i els professionals sanitaris (l'Institut Català de la Salut [ICS]).

L'aplicació té 8 perfils d'usuaris diferents, segons el rol dins del procés: referent salut (metge/essa / infermer/a ICS), referent de serveis socials, infermer/a, metge/essa, pediatre/a, treballador/a social, educador/a social i infermer/a d'enllaç.

Aquesta permet als professionals donar d'alta a un usuari a l'aplicació, consultar la llista d'usuaris registrats, afegir un moviment a l'usuari, consultar l'històric de moviments d'un usuari o donar de baixa un usuari. Durant tot el procés aquests moviments es notifiquen a la resta de professionals. També tots els professionals poden enviar missatges directes.

Per altra banda, els referents de l'ICS poden consultar les persones que tenen un problema de salut d'atenció domiciliària i que no consten a l'aplicació. I els referents dels serveis socials poden assignar usuaris a professionals, de manera que un professional veu per defecte només els usuaris assignats.

A data d'avui els resultats que s'han observat d'aquesta pràctica al municipi d'Amposta són els següents:

El total de moviments han estat: 1716
• Visites: 33
• Consultes: 21
• Altres: 1662

Número d'usuaris donats d'alta al servei: 844
Número de baixes: 245

Aquest projecte també ha desenvolupat d'actuacions de promoció i prevenció de salut de manera conjunta que han tingut com a resultat els programes de “Amposta fem Salut” i el Pla de prevenció de drogodependències.

S'ha realitzat un model de difusió concretament per donar a conèixer aquest projecte per poder ser aplicat a la resta de territoris.

• El primer premi Bsalut 2015 – Premi Chiesi en gestió sanitària.

• Premi de la Fundació TiCSalut a les sisenes Jornades TIC Salut i Social 2016.

• Premis Avedis Donabedian a la excel·lència en qualitat (Institut Universitari UAB) 2017 - Premi Aliança d'Hospitals Els Quatre Gats – Atenció social amb participació d'equips de Salut.

L'impacte que ha tingut el projecte és la posada en marxa d'un treball conjunt entre els serveis socials i els serveis de salut que ha suposat un revulsiu per a les dues organitzacions. Aquest treball conjunt contribuït a una millora en la coordinació i la comunicació, agilització de les gestions i la integració dels treballadors socials al CAP.

El treball conjunt a través de l'aplicació informàtica també ha donat lloc a la consolidació i permanència del concepte d'innovació en el dia a dia de la feina professional, una modernització de les estructures i una millora en l'accessibilitat de la informació dels pacients.

Interna

Ajuntament d'Amposta

En termes generals aquest projecte ha canviat radicalment el paradigma d'atenció i assistència a la persona i la dinàmica de treball dels dos departaments implicats. Així doncs, el bon funcionament d'aquesta pràctica ha permès una millor coordinació i una integració dels serveis de salut i socials que ha facilitat l'atenció a l'usuari des d'una visió més global. La qual cosa ha generat directament una millora en la qualitat dels dos serveis prestats.

• Aquesta és una experiència pensada per ser a llarg termini, per establir-se com a mecanisme d'actuació i que s'ha anat consolidant amb el temps.
• El treball conjunt ha portat a una consolidació i permanència del concepte de innovació en el dia a dia del treball professional, gestions més àgils i participació de tots els professionals.
• L'aplicació informàtica ha permès tant als usuaris com als professionals oferir respostes ràpides i conjuntes a les necessitats sanitàries i socials.
• Aquest aplicatiu informàtic permet un registre de totes les activitats el que ha sigut un revulsiu per les organitzacions, ja que han aconseguit una nova manera de treball conjunt.

Tot i la integració entre serveis de salut i serveis socials que s'ha aconseguit a través d'aquesta experiència, els punts febles de la pràctica giren entorn a una falta d'integració en altres aspectes com:

• Els dos serveis no comparteixen espais físics comuns de treball. Aquest espais simplement es limiten a una vegada per setmana on és un treballador social el que es desplaça i atén al CAP.
• No disposen d'un òrgan jeràrquic comú ni pressupostos comuns, sinó que aquests són diferents per cada un dels serveis.
• A la pràctica no existeix un coolideratge real, el servei de salut donada la seva relació amb l'ICS, és el que va per davant de Serveis Socials en la presa de decisions.
• Els sistemes informàtics de cada servei no estan comunicats, la transferència de dades entre els dos serveis es limita a l'aplicació informàtica que, tot i tenir un bon funcionament és limitat en altres aspectes.

En primer lloc, els aspectes que podrien millorar en aquesta pràctica van directament relacionats amb els punts febles abans esmentats. S'ha d'intentar assolir una integració màxima dels serveis socials i de salut. D'aquesta manera, és necessària la creació d'un òrgan de govern comú i pressupostos conjunts. Tanmateix, és important una millor adaptació de les agendes dels professionals sanitaris per la coordinació amb Serveis Socials.

Per altra banda, altres a aspectes a millorar també han de girar entorn a intentar ampliar aquest sistema de gestió que ja està força consolidat. Podria ser interessant poder fer les intervencions conjuntes també amb pacients que no compleixen els requisits habituals (PCC, ATDOM, SAD, etc.), però que ho requereixen o poder treballar casos complexos sanitaris i/o socials no coneguts.

Les possibilitats de transferibilitat i replicació són grans, ja que és una És una eina molt versàtil capaç d'adaptar-se a les diferents realitats i necessitats del possibles usuaris del servei, sempre i quan el municipi tingui competències en matèria de serveis socials.

Aquesta rèplica ja s'està duent a terme amb èxit en la resta del territori de les terres de l'Ebre, tot i que seria útil una pauta de coordinació ja que s'ha observat que cada un dels municipis ha traslladat a la pràctica a la seva manera. Per altra banda, des del propi Institut Català de la Salut ja tenen plans d'expansió d'aquest programa a altres gerències territorials.